■ＧＰＳケータイで周るＱＲクイズまちなかウォーク！　申込フォーム

※お手数ですが代表者の方につきまして、すべての項目を入力ください
住　　　所 郵便番号　-　　（半角入力）
氏　　　名
年　　　齢
Ｅ−ｍａｉｌ 　（半角入力）
　（確認用）
参加人数
※２人以上で参加してください。		 名
参加者内訳
　（複数選択可）		 　小学生　　中学生　　高校生以上
参加希望日時 第１希望
 ２８日（土） 　１０：００〜　　　　　１３：３０〜　
２９日（日） 　１０：００〜　　　　　１３：３０〜
第２希望 ２８日（土） 　１０：００〜　　　　　１３：３０〜
２９日（日） 　１０：００〜　　　　　１３：３０〜　
第３希望 ２８日（土） 　１０：００〜　　　　　１３：３０〜
２９日（日） 　１０：００〜　　　　　１３：３０〜

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※送信内容は、本イベントの実施以外の活用及び第三者に提供することは致しません。
主催「地域ICT未来フェスタながおか実行委員会」　　事務局：長岡市企画部情報政策課　TEL：0258-39-2205